ASKEP Stroke

BAB I

KONSEP TEORI

A.    Pengertian

Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplay darah kebagian otak. (brunner dan suddart, 2002 : 2131)

Stroke adalah kelainan pada otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh factor patologis dari pembuluh darah selebral atau dari seluruh istem pembuluh darah otak. (marilyn E. doengoes, 2000 : 290)

B.     Klasifikasi Stroke

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi :

1.      stroke hemoragik

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

2.      stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :

a.       TIA’S (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b.      Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu..

c.       stroke in Volution

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

d.      Stroke Komplit

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

C.    Etiologi dan Faktor Resiko

Menurut Harsono (1996) Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;

1.      Hipertensi,

dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.

2.      Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.

3.      Kelainan jantung / penyakit jantung

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. disamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.

4.      Diabetes mellitus (DM)

Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.

5.      Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses klasifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.

6.      Polocitemia

Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun.

7.      Peningkatan kolesterol (lipid total)

Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak.

8.      Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.

9.      Perokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.

10.  kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (pembuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

D.    Patofisiologi

1.      Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2.      Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

E.     Phatway

Terlampir

F.     Manifestasi Klinis

Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:

1.      Defisit Lapang Penglihatan

                         a.      Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan)

Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilanga n, penglihatan,
mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.

                        b.      Kehilangan penglihatan perifer

Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek.

                         c.      Diplopia

Penglihatan ganda.

2.      Defisit Motorik

                         a.      Hemiparesis

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.
Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).

                        b.      Ataksia

Berjalan tidak mantap, tegak  Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.

                         c.      Disartria

Kesulitan dalam membentuk kata.

                        d.      Disfagia

Kesulitan dalam menelan.

3.      Defisit Verbal

                         a.      Afasia Ekspresif

Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampubicara dalam respon kata tunggal.

                        b.      Afasia Reseptif

Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk akal.

                         c.      Afasia Global

Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.

4.      Defisit Kognitif

Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi , alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.

5.      Defisit Emosional

Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi.

G.    Komplikasi

Menurut Smeltzer (2001), komplikasi yang terjadi pada pasien stroke
yaitu:

1.      Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi

2.      Penurunan darah serebral

3.      Embolisme serebral.

H.    Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1.      laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

2.      CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

3.      MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak

4.      angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu

I.       Penatalaksanaan

1.      keperawatan

a.       pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang

b.      inkubasi indotrakhea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien stroke pasif, karena henti pernafasan biasanya faktor yang mengancam pada situasi ini

c.       pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal yang mungkin berkaitan dengan reflek jalan nafas, imobilisasi atau hipoventilasi

d.      jantung diperiksa untuk abnormalitas dalan ukuran dan irama.

2.      medis

a.       dieuritik, untuk menurunkan edema serebral

b.      anti koagulan, untuk mencegah terjadinya trombosis atau emboli

J.      Manajemen Diet

1.      jenis diet

a. diet stroke I             : cair (fase akut : 24 – 48 jam)

b. diet stroke II           : fase pemulihan

                        - II A   : cair + bubur saring (tepung)  : 1700 kkal

                        - II B   : lunak                                     : 1900 kkal

                        - III C  : biasa                                      : 2100 kkal

2.      syarat diet

a.       pada fase akut. Adanya gangguan menelan diberikan nutrisi enteral dan parenteral (nothing per oral)

b.      bila ada pendarahan lambung diberikan nutrisi perenteral

c.       nutrisi enteral melalui pipa NGT yang halus

d.      bila NGT lebih dari 6 minggu melalui gastrotomi tube atau jujunostomy tube

e.       pada fase pemulihan paien mampu makan peroral diberikan bertahap konsistensi cair (cairan isotonik), makan lembut seperti jelly, yoghurt

f.       sebaiknya makan dengan temperautur dingin karena dapat menstimulasi reflek menelan

g.      bila reflek membaikdilanjutkan dengan makanan konsistensi lembut tapi beda temperatur, misalnya sup kental

h.      bila sudah mampu makan, berikan makanan lunak dan biasa

i.        cukup energi (fase akut : energi 1000 – 1500 kkal)

j.        protein 10 – 15 % E, lemak 20 – 25 % E, KH 60 – 70 % E

k.      vitamin cukup terutama vitamin A, riboflavin, dan B6, asam folat, Vit.B12, vit.C, dan Vit.E

l.        mineral cukup terutama Ca, Mg, dak k.

m.    Na dibatasi, maksimal 5 gr, garam dapur/ hari (1,5 sendok teh)

3.      diet pencegahan stroke

a.       jaga berat badan ideal atau kontrol berat badan berlebih

b.      batasi asupan garam, lemak jenuh, gula sederhana, MSG, soda, alkohol, merokok. (membantu mengontrol hipertensi)

c.       tingkatkan asupan sayur dan buah

d.      konsumsi susu tinggi protein, rendah lemak, dan rendah kalori (skim).

e.       Asupan lemak omega 3 misalnya konsumsi ikan

f.       Kontrol tekanan darah, gula dan lipida darah

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

KASUS

tn. ”M” menemukan istrinya Ny ”V” 76 tahun terbaring dilantai kamar tidur ketika dia pulang kerja. Tn. ”M” tidak mampu membangunkan istrinya secara penuh, lalu Tn M memanggil ambulan.

Pada saat tiba di UGD Ny V merespon perintah verbal yang keras dengan mengeluarkan suara yang tidak dapat dipahami, Ny V menggerakkan tangan dan kaki kiri ke arah rangsangan nyeri, tetapi tungkai tangan tampak lemah dan reflek menurun, kedua pupil terlihat isokor dan bereaksi secara lamban terhadap cahaya.

Ny V menunjukkan BP : 170 / 100 mmHg, N : 90 x/s, T : 36,7⁰ C, RR : 28 x/s, dengan kulit pucet dan penurunan reflek menelan, serta reflek batuk, tetapi O² dilanjutkan dan dipasang infus IV selang nasogastrok. Diagnosis sementara ditegakkan yaitu stroke. Ny V dikirim ke bagian radiologi untuk pemindaian CT scan otak dan hasil CT scan Ny V terdapat kesan trombosis pada arteri serebri media kiri.

A.    Pengkajian

1.      Identitas

a.       Pasien

Nama                     : Ny V

Umur                     : 76 tahun

Jenis kelamin         : perempuan

Status                    : menikah

Dx                         : stroke

b.      Penanggung jawab

Nama                     : Tn M

Jenis kelamin         : laki-laki

Status                    : menikah

Hub. Dengan Klien: suami           

2.      Riwayat Kesehatan

a.       keluhan utama

Ny V tidak dapat dibangunkan secara penuh

b.      riwayat kesehatan sekarang

Ny V merespon perintah verbal yang keras dengan mengeluarkan suara yang tidak dapat dipahami, Ny V menggerakkan tangan dan kaki kiri ke arah rangsangan nyeri, tetapi tungkai tangan tampak lemah dan reflek menurun, kedua pupil terlihat isokor dan bereaksi secara lamban terhadap cahaya

BP : 170 / 100 mmHg, N : 90 x/s, T : 36,7⁰ C, RR : 28 x/s, dengan kulit pucet dan penurunan reflek menelan, serta reflek batuk

3.      Pemeriksaan Fisik

a.       keadaan umum

1.      kesadaran              : penurunan kesadaran

2.      TTV                       : BP     :170 /100 mmHg

  N       : 90 x/s

  T        : 36,7⁰ C

  RR : 28 x/s

3.      suara bicara              : merespon perintah verbal dengan mengeluarkan suara yang tidak dapat dimengerti

b.      per sistem

Ø      pernafasan

-        RR             : 28 x/s

-        Hidung      : terpasang selang nasogastrik

-        Terjadi penurunan reflek batuk

Ø      Kardiovaskular

-        BP :170 /100 mmHg

-        N   : 90 x/s

Ø      Persyarafan

-          kesadaran intermediet, GCS : 2,2,5

-          mata : pupil terlihat isokor

-          mulut : mengeluarkan suara tapi tidak dapat dipahami, penurunan reflek menelan dan batuk

Ø      perkemihan : eliminasi urine

Ø      pencernaan : penurunan reflek menelan

Ø      integumen : tungkai tangan lemah dengan kulit pucat

B.     Analisa Data

Tgl / jam	Data Fokus	Etiologi	Problem
	DS : - DO : terjadi penurunan reflek batuk DS :  - DO : RR : 28 x/s DS : - DO : kulit pucat DS: - DO : terjadi peurunan reflek menelan DS : - DO : Ny V merespon perintah verbal dengan suara yang tidak dapat dipahami DO : - DS : tungkai tangan tampak lemah dan pupil terlihat isokor dan reaksinya lamban	Penumpukan sekret Dyspnea Penurunan oksigen dalam jaringan Penurunan reflek menelan Penurunan fungsi Hipoglosus Kelemahan fisik, kurang energi	Bersihan jalan nafas in efektif Pola nafas in efektif Gangguan perfusi jaringan Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan komunikasi verbal Intoleransi aktivitas

C.    Diagnosa

1.      bersihan jalan nafas in efektif berhubungan dengan penumpukan sekret, penurunan reflek batuk

2.      pola nafas in efektif berhubungan dengan dyspnea

3.      gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan oksigen ke dalam jaringan

4.      pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan

5.      gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi hipoglosus

6.      intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, kurang energi

D.    Intervensi

Dx.1 bersihan jalan nafas in efektif berhubungan dengan penumpukan sekret, penurunan reflek batuk

Tujuan : setelah dilakukan tindakan selam 1x1 jam bersihan jalan nafas pasien normal

Kriteria hasil :

Ø      Pasien bernafas dengan nyaman dan normal

Intervensi :

1.      lakukan fisioterapi dada dan batuk efektif

2.      berikan air hangat

3.      berikan obat bronkodilator sesuai indikasi (kolaborasi)

rasional :

1.      mengeluarkan sekret

2.      membantu pengeluaran sekret

3.      melebarkan jalan nafas

Dx.2 pola nafas in efektif berhubungan dengan dyspnea

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X1 jam pola nafas efektif

Kriteria hasil :

Ø            Menunjukkan pola napas normal/efektif dng GDA normal

Ø            Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia

Intervensi :

1.      Identifikasi etiologi atau factor pencetus

2.      Evaluasi fungsi pernapasan (napas cepat, sianosis, perubahan tanda vital)

3.      Auskultasi bunyi napas

4.      Catat pengembangan dada dan posisi trakea, kaji fremitus.

5.      Pertahankan posisi nyaman biasanya peninggian kepala tempat tidur

6.      Berikan oksigen melalui kanul/masker

Rasional :

1.      mengetahui etiologi dan faktor pencetus.

2.      dapat mengakaji fungsi pernafasan

3.      dapat mendengarkan bunyi nafas normal atau tidak

4.      dapat mengetahui penumpukan sekret atau benda asing lain

5.      untuk memudahkan klien bernafas

6.      memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja nafas

Dx.3 gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan oksigen ke dalam jaringan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan 2X2 jam klien akan menunjukkan pertukaran gas yang normal.

Kriteria hasil : klien akan menunjukkan pertukaran gas yang normal dan warna kulit merah muda.

Intervensi :

1.      Kaji frekuensi, irama, bunyi dan dalamnya pernafasan.

2.      Berikan tambahan oksigen

3.      Pantau saturasi oksigen

4.      Koreksi keseimbangan asam basa.

5.      Beri posisi yang memudahkan meningkatkan ekspansi paru.

Rasional :

1.      mengetahui normal atau tidaknya pernafasan

2.      memaksimalkan permafasan dan menurunkan pernafasan

3.      menyeimbangkan oksigen antara inspirasi dan ekspirasi

4.      mengetahui normal tidaknya pertukaran gas

5.      untuk memudahkan pernafasan

Dx.4 pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan

      Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam pasien tidak mengalami kekurangan nutrisi

Kriteria Hasil :

Ø      mempertahankan keseimbangan cairan dan makanan yang adekuat.

Intervensi :

1.      awasi pengeluaran dan pemasukan

2.      beri makanan yang lunak

3.      berikan cairan IV

4.      beri porsi makanan sedikit tapi sering

rasional :

1.      membangdingkan antara pemasukan dan pengeluaran

2.      untuk memudahkan pasien menelan

3.      mempertahankan volume sirkulasi

4.      menjaga pemasukan

Dx.5 gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi hipoglosus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam pasien dapat berkomunikasi verbal dengan jelas

Kriteria hasil : paien tidak terjadi gangguan komunikasi verbal

Intervensi :

1.            latih pasien untuk berkomunikasi secara baik

2.            terapi wicara dengan ahli terapi wicara (kolaborasi)

rasional :

1.            membantu pasien untuk berkomunikasi

2.            memudahkan pasien untuk berlatih komunikasi

Dx.6 intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, kurang energi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan 2x24 jam pasien tidak intoleransi aktivitas lagi

Kriteria Hasil :

Ø      berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan

Ø      menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologi

intervensi :

1.      kaji respon aktivitas

2.      instruksi pasien tentang teknik penghematan energi

3.      beri dorongan untuk melakukan aktivitas atau perawatan diri bertahap jika intoleransi kembali

rasional :

1.      mengetahui seberat atau sebesar apakah aktivitas yang dapat dilakukan oleh klien

2.      pasien dapat menghemat energinya sendiri

3.      pasien dan keluarga dapat melakukan perawat diri sendiri apabila intoleransi kembali